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Systemunterschiede | Leistungsunterschiede:
Die wesentlichen Systemunterschiede
zwischen Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) und Privater Krankenversicherung (PKV) sind ...
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GKV Gesetzliche Krankenversicherung
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PKV Private Krankenversicherung |
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| Finanzierung |
Umlageverfahren Beim Umlageverfahren werden die durch Beiträge aufgebrachten Mittel sogleich in die gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen umgelegt. |
Kapitaldeckungsverfahren Beim Kapitaldeckungsverfahren werden für jeden Versicherungsnehmer die später fälligen Leistungen vom Versicherungsunternehmen durch die Bildung von Rücklagen angespart. Diese Rücklagen werden aus den Beiträgen der Versicherten und den darauf entfallenden Zinsen gebildet. Jede Generation bringt die Mittel für den eigenen Versicherungsschutz selbst auf. Alle laufenden und zukünftigen Ansprüche sind durch ein entsprechendes Deckungskapital sichergestellt. Insgesamt verfügte die PKV zum 31. Dezember 2007 über Alterungsrückstellungen in Höhe von 123,65 Mrd. Euro (106,50 Mrd. Euro für die Krankenversicherung und 17,15 Mrd. Euro für die Pflegeversicherung). (Quelle: Verband der privaten Krankenversicherung e. V.) |
| Leistungen |
Sachleistungsprinzip:
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Kostenerstattungsprinzip:
(je nach Tarif Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung möglich) |
| Beiträge |
Solidaritätsprinzip: einkommensabhängig; richten sich nach dem Einkommen des Versicherten (bis max. zur Beitragsbemessungsgrenze) und nach dem einheitlichen Beitragssatz der Krankenkassen (Gesundheitsfonds) Ehepartner und Kinder ohne Einkommen sind beitragsfrei mitversichert |
Äquivalenzprinzip: richten sich nach dem Eintrittsalter, Geschlecht, Gesundheitszustand und dem gewünschten Versicherungsschutz Individualprinzip: für jedes Familienmitglied muss ein eigener Vertrag abgeschlossen werden |
Die wesentlichen Leistungsunterschiede
zwischen Privater Krankenversicherung (PKV) und Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) sind ...
| PKV
Private Krankenversicherung - Tarifbeispiel - |
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung |
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| ambulante Behandlungen | Ambulante ärztliche Behandlung ist erstattungsfähig. Mitversichert sind auch die in der Praxis bewährten Methoden (Naturheilverfahren), die nicht zur Schulmedizin gehören; bis max. zu dem Betrag, der bei Schulmedizin angefallen wäre. | Ja, Erstattung für ambulante Behandlungen durch Kassenärzte, Facharzt nur bei Überweisung. |
| Vorsorgeuntersuchungen | Erstattungsfähig sind sämtliche, zur Früherkennung von Krankheiten medizinisch notwendige ambulante Vorsorgeuntersuchungen. Die Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, Schutzimpfungen,Zahnprophylaxe und professionelle Zahnreinigung beeinflussen die Beitragsrückerstattung nicht. | Vorsorgeuntersuchungen nach den gesetzlich eingeführten Programmen (insbesondere zur Früherkennung von Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie der Zuckerkrankheit) sind für Personen ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre erstattungsfähig. Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen für Frauen sind ab dem 20. Lebensjahr 1 mal jährlich erstattungsfähig, für Männer ab dem 45. Lebensjahr. Die Hautkrebsvorsorge ist ab dem 35. Lebensjahr alle 2 Jahre erstattungsfähig. Für Frauen bis zum 25. Lebensjahr ist 1 mal jährlich ein Chlamydien-Screening erstattungsfähig. Kinder haben bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres Anspruch auf Vorsorgeuntersuchungen (auch zahnärztliche Vorsorge) sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres auf eine Vorsorgeuntersuchung. |
| Arznei- und Verbandmittel | Arznei- und Verbandmittel sind erstattungsfähig. Dazu zählen auch Nährstofflösungen zur enteralen und parenteralen Ernährung und bestimmte medikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden zu vermeiden. | Erstattungsfähig sind Arznei- und Verbandmittel in der Regel zu 90%. Es besteht eine Zuzahlung (Selbstbeteiligung) in Höhe von 10% des Preises, jedoch mindestens 5,- EUR und maximal 10,- EUR pro Arzneimittel.Versicherte erhalten apothekenpflichtige Arzneimittel, soweit sie im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung verordnungsfähig sind.Für Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt worden ist, trägt die Krankenkasse nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages, für andere Arzneimittel die vollen Kosten (abzüglich der Zuzahlung). Nicht verschreibungspflichte Arzneimittel sind nicht erstattungsfähig. |
| Hilfsmittel | Beschaffung, Reparatur und Wartung medizinisch notwendiger Hilfsmittel und Körperersatzstücke sowie Behandlungs- und Kontrollgeräte (offener Hilfsmittelkatalog). Zu Hilfsmitteln zählen auch Blindenhunde inkl. Trainingsmaßnahmen. Das jeweilige Hilfsmittel wird höchstens einmal im Kalenderjahr gewährt. Kleine Hilfsmittel sind Bandagen, Bruchbänder,Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen,orthopädische Schuhe und Gehhilfen. | Zu den Hilfsmittel gehören Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel. Für Hilfsmittel bestehen Festbeträge, nach denen abgerechnet wird. Den Festbeträgen liegen Hilfsmittel in einfachster Ausführung zugrunde. Eine leihweise Überlassung durch den Versicherer ist möglich. Für Hilfsmittel sind 10% der Kosten (mindestens 5,- EURund maximal 10,- EUR) selbst zu tragen. |
| Heilmittel | Heilmittel durch Ärzte, Heilpraktiker oder staatlich geprüfte Angehörige von Heilhilfsberufen: Inhalation, Krankengymnastik und Bewegungsübungen,Massagen, Packungen, medizinische Bäder, Elektrotherapie, Logopädie, Schwangerschaftsgymnastik, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie), Podologie. Keine Mehraufwendungen für Behandlungen in der Wohnung des Versicherten. | Folgende Heilmittel sind erstattungsfähig:
Anzahl und Höchstbeträge werden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Versicherte, die das 18.Lebensjahr vollendet haben,zahlen 10% zuzüglich 10,- EUR je Verordnung selbst. |
| Sehhilfen | 900,- EUR innerhalb von 3 aufeinander folgenden Kalenderjahren für Sehhilfen. | Grundsätzlich übernehmen die Krankenkassen keinen Zuschuss mehr; Ausnahme: Kinder unter 18 und schwer Sehbehinderte. Ein Anspruch auf Kontaktlinsen besteht nur in med. zwingenden Ausnahmefällen (max. der Betrag, der für eine Brille aufzuwenden wäre). |
| Heilpraktiker | Alle im GebüH genannten Methoden. Bis zu den Höchstbeträgen des GebüH. | Heilpraktikerkosten sind nicht erstattungsfähig. |
| Naturheilverfahren | 100%. | Eingeschränkte Leistungen (nur bei Kassenärzten). |
| Psyhotherapie ambulant | Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte ohne Begrenzung der Sitzungszahl. Genehmigung nicht erforderlich. Behandlung durch psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten möglich, wenn Abrechnung nach deren Gebührenordnung erfolgt. | Erstattungsfähig sind die Anzahl der genehmigten Sitzungen. Die vorherige Genehmigung ist erforderlich. Psychotherapie ist auch dann erstattungsfähig, wenn sie von einem approbierten psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten im Sinne des Psychotherapeutengesetzes durchgeführt wird. |
| Gebührenordnung ambulant | Auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus. | Die Erstattung erfolgt nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), sondern nach den Vereinbarungen der gesetzlichen Krankenkassen mit den Ärzten (EBM für Ärzte). Die Abrechnungshöhe ist mit dem 1-fachen Satz der GOÄ vergleichbar. |
| ambulante Kuren | Bei ambulanter oder stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung ärztliche Behandlung, Kurplan sowie Arznei- und Heilmittel bis zu 1.800,-EUR frühestens nach 3-jähriger Versicherungsdauer und dann frühestens 3 Jahre nach der letzten Kurbehandlung. Notwendigkeit ist durch Attest nachzuweisen. Kurortklausel wird nicht angewendet. | Alle 4 Jahre kann für ca. 3 Wochen eine ambulante Kur bewilligt werden, sofern sie zur Vermeidung oder Verbesserung einer Behinderung notwendig ist. |
| ambulante Transportkosten | Zur Erstversorgung nach einem Notfall oder Unfall oder bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit. Zur und von einer Dialysebehandlung, Chemo- und Strahlentherapie zurück. | Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung sind nur nachvorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen erstattungsfähig. |
| Schutzimpfungen | Schutzimpfungen, inkl. solcher wegen beruflicher Tätigkeit und Reiseimpfungen. | Erstattungsfähig sind Schutzimpfungen einschließlich Impfstoff, soweit es sich um Empfehlungen der Ständigen Impfkommission des Robert Koch-Institutes handelt. Dazugehören Impfungen gegen Diphtherie, FSME, Haemophilus influenza Typ b (Hib), Hepatitis A und B, Humane Papillomaviren, Influenza für Erwachene über 60 Jahre, Kinderlähmung, Masern, Meningokokken, Mumps, Pneumokokken, Röteln. Grundsätzlich ausgenommen sind Schutzimpfungen für private Auslandsreisen. |
| stationäre Unterbringung | 1-Bettzimmer. | Unterbringung im Mehrbettzimmer, keine freie Krankenhauswahl, Zuzahlung von 10 Euro pro Tag bei Versicherten über 18 Jahren, aber begrenzt auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr. |
| stationäre Behandlungen | Privatarztbehandlung. | Erstattungsfähig ist die Behandlung im Krankenhaus als Regelleistung (keine Privatarztbehandlung). |
| Ersatz-Krankenhaustagegeld | 40,- EUR bei Verzicht auf gesonderte Unterkunft, 40,- EUR bei Verzicht auf Privatarzt. Kinder bis einschließlich 15 Jahre bei Verzicht auf Privatarzt hälftig. | Da der Tarif keine Leistungen im 1- oder 2-Bettzimmer bzw. privatärztliche Behandlung vorsieht, entfällt eine Aussage zum Ersatz-KHT. |
| Psychotherapie stationär | Wird erstattet. Genehmigung nicht erforderlich. | Bei einer stationären Psychotherapie wird geleistet,wenn und soweit der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Zusage gegeben hat. Die vorherige Genehmigung ist erforderlich. |
| Gebührenordnung stationär | Auch über die Höchstsätze der GOÄ hinaus. | Die Erstattung erfolgt nicht nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), sondern nach denVereinbarungen der gesetzlichen Krankenkassen mit denÄrzten (EBM für Ärzte). Die Abrechnungshöhe ist mit dem 1-fachen Satz der GOÄ vergleichbar. |
| stationäre Kuren | Bei ambulanter oder stationärer Kur- und Sanatoriumsbehandlung ärztliche Behandlung, Kurplan,Unterkunft und Verpflegung sowie Arznei- und Heilmittel bis zu 1.800,- EUR frühestens nach 3-jähriger Versicherungsdauer und dann frühestens 3 Jahre nach der letzten Kurbehandlung. Notwendigkeit durch ein Attest nachzuweisen. | Reicht eine ambulante Kur nicht aus, dann kann die Krankenkasse auch eine Kur in einer stationären Vorsorge- oder REHA-Einrichtung bewilligen. In diesem Fall übernimmt die Kasse alle Kosten (auch Unterbringung und Verpflegung). Die Zuzahlung bei stationären REHA-Leistungen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung sowie für Mütterkuren beträgt täglich 10,- EUR (bei Anschlussheilbehandlung begrenzt auf 28 Tage). In der Regel können stationäre Kuren / REHA-Kuren erst nach Ablauf von 4 Jahren erneut durchgeführt werden.Die vorherige Genehmigung ist erforderlich. |
| gemischte Anstalten | Stationäre Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt nach vorheriger schriftlicher Zusage. Darüber hinaus ohne schriftliche Zusage, wenn
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Keine Erstattung. |
| stationäre Transportkosten | Zum / vom nächsten geeigneten Krankenhaus. | Stationäre Transporte zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus sind erstattungsfähig. Es besteht eine Selbstbeteiligung in Höhe von 13,- EUR pro Fahrt. |
| ambulante Operationen | Ambulante Operationen sind erstattungsfähig. | Ambulante Operationen sind erstattungsfähig. |
| vor- / nachstationäre Behandlung | Ist erstattungsfähig. | |
| Begleitpersonen bei Kindern im KH | Bis zum 10. Lebensjahr, max. 4 Wochen. | Die Unterbringungs- und Verpflegungskosten einer Begleitperson bei Kindern im Krankenhaus sind in Höhe der Mindesterstattung gemäß der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes erstattungsfähig, wenn sie in den stationären Regelleistungen abgerechnet werden. |
| Zahnbehandlung | 100%. | 100% (mit Einschränkungen). |
| Zahnersatz | 80%. | Befundbezogener Festzuschuss. |
| Inlays | 80%. | Nur in Höhe der Kosten für Amalgamfüllungen |
| Implantate | 80%. | Keine Erstattung. |
| Kieferorthopädie | 80%. | 100% für Kinder, für Erwachsene nur in Ausnahmefällen. |
| zahnärztliche Leistungen | Erstattungsfähig sind
Inlays wie Zahnersatz. |
Erstattungsfähig sind
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| Zahnstaffel | Keine Summenbegrenzung für Zahnbehandlung, Zahnersatz oder Kieferorthopädie. | Keine Summenbegrenzung für Zahnbehandlung, Zahnersatzoder Kieferorthopädie. Bitte beachten Sie, dass der allgemeine tariflicheSelbstbehalt angerechnet wird (d.h. ggf. niedrigere oder keine Erstattung)! |
| Gebührenordnung Zahn | Auch über die Höchstsätze der GOZ hinaus. | Die Erstattung erfolgt nicht nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) bzw. Ärzte (GOÄ), sondern nach den Vereinbarungen der GKV mit den Zahnärzten (EBM für Ärzte und BEMA für Zahnärzte). Die Abrechnungshöhe ist mit dem 1-fachen Satz der GOÄ/GOZ vergleichbar. |
| Heil- und Kostenplan | Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie erforderlich, sonst Erstattung zur Hälfte der Tarifleistung. | Bei Zahnersatz oder Kieferorthopädie ist ein Heil- und Kostenplan vorzulegen. |
| Selbstbeteiligung | Keine Selbstbeteiligung. | Es bestehen folgende Zuzahlungen:
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| Beitragsrückersattung |
Beitragsrückerstattung nach leistungsfreien Jahren: |
Eine Beitragsrückerstattung wird nicht gezahlt. |